חברת הביטוח מסרבת לשלם דמי ביטוח לקשישה בת 84 מראשון לציון אשר הוכרה על ידי משרד הבריאות והביטוח הלאומי כנכה לצמיתות בשיעור 168% בטענה "מהחיתולים שלה לא נודף ריח רע"

בימים אלו נדון בבית המשפט תביעתה של קשישה כבת 84, המתגוררת בדיור מוגן בראשון לציון כנגד חברת הביטוח אשר מסרבת לשלם לה את דמי הביטוח הסיעודי המגיעים לה עקב מצבה הבריאותי. הסיבה לסירוב: נוירולוג מטעם הביטוח קבע כי האישה אינה עומדת בכל הקריטריונים של אדם סיעודי.

הקשישה שסובלת מאוסטואופורוזיס בדרגה חמורה ואשר סובלת ממספר רב של מחלות כרוניות, הפכה לפני כשנה וחצי לסיעודית לחלוטין הנזקקת להשגחה צמודה לאורך כל שעות היממה.

החל ממרס 2017 הפכה האישה לסיעודית לחלוטין, אינה שולטת על סוגריה ומשתמשת במוצרי ספיגה, ולכן זקוקה לעזרה על בסיס יומי בכל פעולות ה-ADL, כמו ירידה ועליה מהמיטה, הלבשה, רחצה וניידות, וכן נזקקת להשגחה 24/7. מאפריל 2018 היא מטופלת על ידי עובדת זרה נוכח מצבה.

בבדיקה אותה עברה הקשישה מטעם משרד הבריאות נקבע שהיא לא רק מרותקת לכיסא גלגלים, אלא מוגבלת בכל 6 הפעולות היומיומיות העצמאיות (ADL) המגדירות חולה סיעודי: הלבשה, רחצה, אכילה, מעברים, ניידות ושליטה בסוגרים. בשל כך, אושר לאישה להעסיק עובדת סיעודית זרה.

גם בוועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי (המל"ל) הסכימו עם ממצאי משרד הבריאות – וקבעו כי האישה סובלת ממגבלה בכל ה-ADL – וקבעו כי נכותה הצמיתה עומדת על 168%.

למרות קביעת משרד הבריאות והמל"ל חברת סירבה להכיר בה כסיעודית מאחר ונוירולוג מטעם החברה נשלח לביתה של הקשישה, בדק אותה, וטען שאין היא עונה על הגדרת סיעודית בפוליסה, מפני שהיא מוגבלת רק בביצוע של שתי פעולות: בהלבשה ומעברים. לטענת הניורולוג ממצעי הבדיקה העלו כי האישה איננה מוגבלת, למרות שהיא לובשת חיתולים, ומתניידת על כיסא גלגלים מחוץ לביתה. הסיבה לפסילתה: מפני שמהחיתולים שלה לא נודף ריח, ומפני שהיא מצליחה לנוע באיטיות עם הליכון בביתה – ולכן אין לה מגבלת ניידות.

בעקבות המצב פנתה האישה לעו"ד לעוה"ד רפאל אלמוג ממשרד עורכי הדין אלמוג שפירא, אשר הגיש בשמה תביעה נגד חברת הביטוח, בטענה להתנהלות בחוסר תום לב ובניגוד לחוקי הביטוח, לחוק הגנת הצרכן ולכל דין.

התביעה הוגשה על סך 87,243 ₪ הכוללת תשלומי ריבית והצמדה השבת דמי הביטוח החודשיים אותם שילמה האישה משנת 2017 ועד למועד הגשת התביעה , ולשאת בתשלום ריבית עונשית מיוחדת בשיעור מקסימלי.

עו"ד רפאל אלמוג:

צילום: אפרת ספקטור

"פסילתה של קשישה בת 84, שכל הגופים המוסמכים שבדקו אותה קבעו חד משמעית שהיא במצב סיעודי – היא מקוממת בצורה בלתי רגילה. חברת הביטוח לא נהגה כפי שכל מבטחת סבירה, הגונה וישרה היתה נוהגת בנסיבות אלה, וסירובה לשלם תגמולי ביטוח הינו בניגוד לחבות הביטוחית, בניגוד לחוקי הביטוח, להנחיות המפקח על הביטוח, לחוק הגנת הצרכן ולכל דין. אין זה אלא חוסר תום לב מוחלט של הנתבעת, שאינה משלמת את תגמולי הסיעוד".

להצטרפות לוואטסאפ חדשות ראשון לציון דילים וקופונים חמים בוואטסאפ – הצטרפו עכשיו!

באתר זה שולבו סרטונים, תמונות ומידע מהרשתות החברתיות בשימוש לפי סעיף 27א לחוק זכויות יוצרים. במידה וידוע מי צילם שלחו למייל בקשה לצרף קרדיט או להסרה